Data wypelnienia ankiety 2017-10-20
Godzina 20:07:47

OGÓLNA OCENA STANU ZDROWIA

1. Jak ocenia Pan(i) ogólny stan swojego zdrowia ?
Doskonały
Bardzo dobry
Zadawalający
Zły
2. Jak ocenia Pan(i) ogólny stan zdrowia członków swojej najbliższej rodziny ?
Doskonały
Bardzo dobry
Zadawalający
Zły
3. Jakie problemy zdrowotne występuję najczęściej u Pana(i) lub u dorosłych członków najbliższej rodziny ?
choroby układu krążenia (np. choroby serca, udar mózgu, choroba nadciśnieniowa)
choroby narządu ruchu (np. schorzenia kręgosłupa, reumatyczne, osteoporoza)
choroby układu trawiennego (np. choroba wrzodowa, kamica pęcherzyka)
choroby układu endokrynologicznego (np. nadczynność tarczycy, niedoczynność)
zaburzenia psychiczne (np. stres, depresja, nerwica)
choroby układu oddechowego (np. chroniczne zapalenie oskrzeli, rozedma płuc, astma)
zaburzenia metaboliczne (np. cukrzyca,nadwaga,otyłość,zespół metaboliczny)
nowotwory
alergie
uzależnienia (np. alkoholizm,uzaleznienie od substancji psychotropowych)
4. Jakie problemy zdrowotne wystepują najczęściej u Pana(i) nieletnich dzieci ?
choroby układu krążenia (np. choroby serca, choroba nadciśnieniowa)
choroby narządu ruchu (np. wady postawy)
choroby układu trawiennego (np. choroba wrzodowa, kamica pęcherzyka)
choroby układu endokrynologicznego (np. nadczynność tarczycy, niedoczynność)
zaburzenia psychiczne (np. stres, depresja, nerwica)
choroby układu oddechowego (np. chroniczne zapalenie oskrzeli, rozedma płuc, astma)
zaburzenia metaboliczne (np. cukrzyca,nadwaga,otyłość,zespół metaboliczny)
nowotwory
alergie
wady wzroku
choroby jamy ustnej /próchnica/
choroby układu krwiotwórczego
uzależnienia (np. nikotynizm,alkoholizm,narkomania)

DOSTĘPNOŚĆ DO OPIEKI ZDROWOTNEJ

5. Czy kiedykolwiek znalazł(a) sie Pan(i) w takiej sytuacji, że musiał(a) Pan(i) zrezygnować z leczenia z powodów finansowych ?
Tak
Nie
6. Czy kiedykolwiek znalazł(a) sie Pan(i) w takiej sytuacji, że musiał(a) Pan(i) zrezygnować z leczenia z któregoś z podanych powodów ? /proszę zaznaczyć z którego/
odległość do przychodni lekarskiej od miejsca zamieszkania
długie kolejki do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej
długie oczekiwanie na wizyte do lekarza specjalisty
7. Jak ważna jest dla Pana(i) odleglość od miejsca zamieszkania do przychodni w skali 1-5 /gdzie 5 oznacza najważniejsza/
1 2 3 4 5
8. Czy korzysta Pan(i) z lekarskich usług specjalistycznych na terenie gminy Kobierzyce ?
Tak
Nie
9. Którzy z wymienionych lekarzy specjalistów są najcześciej potrzebni w opiece nad Pana/Pani rodziną ?
laryngolog
neurolog
ginekolog
dermatolog
alergolog
reumatolog
stomatolog
ortopeda
kardiolog
gastrolog
chirurg
okulista
rehabilitacja
Inne :
10. Czy czas oczekiwania do lekarzy specjalistów stanowi dla Pana(i) problem ?
Wybierz:
MAX. 50 znaków
11. Czy Pan(i) lub ktoś z Panskiej rodziny wymaga rehabilitacji ?
Tak
Nie

ANKIETOWANY

1. Mieszkaniec
Gminy Kobierzyce Spoza Gminy Kobierzyce
2. Wykształcenie
Podstawowe Średnie Wyższe
3. Wiek
18 - 25 26 - 45 46 - 66 66 i więcej
4. Płeć
Mężczyzna Kobieta
5. Status - osoba
Ucząca się
Pracująca
Bezrobotna
Prowadząca działalność gospodarczą
Emeryt, rencista